متخصص قلب و عروق

4- معالجه هاي دارويي
داروهاي گزينه به كارگيري در در دست گرفتن نارسايي قلبي ، در فرآيند گوناگون بيماري گوناگون مي باشند و بسته به شدت بيماري و برهان ساخت كننده آن ، مي اقتدار از داروهاي مختلفي متخصص قلب بهره مند شد.

در نارسايي وخيم قلبي و در‌حالتي كه نارسايي قلب بسيار شديد باشد و تجمع بسيار زياد مايع در ريه ها بازدارنده تنفس و اكسيژن رساني به تن گردد ، يا اين كه افت فشارخون شديد وجود داشته باشد ، مريض در نصيب ويژه بستري گرديده و از داروهاي تزريقي براي معالجه موقعيت خراب و "ادم ريه" او استعمال مي گردد. مانند:

داروهاي ادرارآور مانند فورزمايد (لازيكس).
داروهاي گشاد كننده عروق مانند نيتروگليسرين.
داروهاي تقويت عضله ها قلب مانند آدرنالين ، نورآدرنالين ، دوپامين ، دوبوتامين و ميلرينون.
در مرحله خراب بيماري شايد موردنياز باشد مريض اكسيژن اخذ كند يا اين كه به دستگاه هاي امداد تنفسي (ونتيلاتور) متصل گردد.
در حالت استوار و پس از برطرف شدن وضعيت وخيم بيماري از داروهاي خوراكي براي معالجه و در اختيار گرفتن نارسايي قلب به كارگيري ميشود.

بعضا از اين داروها در معالجه نارسايي قلب ضروري مي‌باشند و به كار گيري منظم از آن‌ها - حتي وقتي كه مريض علايم نارسايي قلب را ندارد - موجب بهبود كاركرد قلب و ارتقا ارتفاع قدمت مريض مي‌شود و مجموع بيماران با نارسايي قلبي مي بايست اين داروها را استعمال كنند ، مگر اين كه به جهت فشارخون تحت يا اين كه دلايل ديگر بوسيله دكتر معالج تجويز نشده باشد. مانند:

داروهاي خانواده مهار كننده ACE از قبيل : كاپتوپريل ، ليزينوپريل ، انالاپريل.
داروهاي خانواده ARB از قبيل : لوزارتان.
داروهاي MRA از قبيل : اسپيرنولاكتون (آلداكتون) ، اپلرنون.
داروهاي خانواده بتابلوكر از قبيل : كاروديلول ، متورال سوكسينات ، بيزوپرولول.
تيم ديگري از داروها مي باشند كه بر حسب نياز و علايم مريض تجويز مي گردند و دكتر معالج پس از يررسي و معاينه مريض شايد مقدار آن ها را كاهش يا اين كه ارتقاء دهد و يا اين كه حتي مصرف آنها‌را جدا كند مانند:

داروهاي ادرار آور از قبيل فورزمايد ، تريامترن.
داروهاي مشوق قلب از قبيل ديگوكسين
ولي در كنار داروهاي لازم براي معالجه نارسايي قلب مورد نياز ميباشد بيماران بقيه داروهاي مايحتاج براي معالجه بيماري هاي مسئله اي قلب را هم مصرف كنند.
معالجه هاي تكميلي نارسايي قلب
بعداز كامل شدن معالجه دارويي و اصلاح بقيه قوانيني كه ميتوانند موجب تشديد نارسايي قلب يا اين كه علايم آن گردند ، در‌صورتي‌كه مريض هم چنان نماد دار باشد و بهبودي نتايج نشده باشد ، مورد نياز ميباشد از معالجه هاي كمكي قلب به كار گرفت ، از قبيل:
باطري قلب يا اين كه "پيس ميكر 3 حفره اي" (Cardiac Resynchronization Therapy, CRT): در برخي از بيماران كه علاوه از ضعف عضله قلبي ، ناهماهنگي در انقباض عضله‌ها بخش هاي گوناگون قلب وجود داشته باشد ، از اين دستگاه به كار گيري مي‌گردد. در‌حالتي كه قسمتي از قلب با مكث نسبت به بخش هاي ديگر منقبض خواهد شد ، اين وسيله سبب انقباض هماهنگ ماهيچه‌ها بخش هاي متفاوت قلب گردد.

دستگاه شوك درون قلبي (Implantable Cardiac Defibrillator, ICD): تا 50 درصد انگيزه مرگ در نارسايي شديد قلبي به جهت آريتمي هاي خطرناك قلبي از قبيل VT و VF ميباشد. عدم معالجه اين آريتمي ها در دوران 4 دقيقه منجر جراحت دايمي مغز و مرگ گردد. براي معالجه اين آريتمي ها موردنياز ميباشد جهت بيماراني كه احتمال بسيار متعددي براي پيدايش اينگونه آريتمي هايي دارا هستند ، دستگاه شوك درون قلبي يا اين كه ICD تعبيه گردد تا در شكل ساخت‌و‌ساز اينگونه ريتم هاي خطرناكي با دادن شوك آنان را برگرداند.

در مفاد بسيار توسعه يافته بيماري كه نارسايي قلب به گونه هاي شيوه ها و داروها پاسخ نمي دهد از "دستگاه هاي امداد قلبي" (Ventricular Assist Device, VAD) به كارگيري ميشود.اين دستگاه ها باطن حفرات قلب شغل نهاده مي‌شوند و بوسيله لوله هاو ارتباطاتي به دستگاه هاي امداد قلب و پمپ هاي سوا تن وصل ميگردند كاركرد اين پمپ ها قادر است به طور موقت قسمتي يا اين كه كل شغل قلب را اجرا دهد. مانند LVAD ، IABP ، Impella ، ECMO و قلب تصنعي و مصنوعي.

در غايت شايسته ترين روش معالجه نارسايي قلب در مفاد توسعه يافته اعمال "لينك قلب" ميباشد. امروزه با دقت به ارتقاء اهدا كنندگان عضو ، داده هاي عددي لينك قلب در كشورمان كشور ايران رو به ارتقا ميباشد و هر روز به تعداد بيماراني كه با لينك و پيوند قلب از سختي و عذاب نارساسس شديد قلب نجات پيدا مي نمايند ، افزوده ميشود.

3- جاري ساختن جراحي و دندانپزشكي پس از استنت
گاها در زمان بعداز تعبيه استنت بيماران احتياج به شغل جراحي يا اين كه اقدامات دندان پزشكي پيدا مي نمايند. اين زمينه از دو جنبه اصلي متخصص قلب  ميباشد.

يك كدام از حيث شرايط قلبي و اين كه آيا اين بيماران از حيث قلبي بضاعت تحمل جراحي و بيهوشي را دارا هستند يا اين كه نه، كه‌اين دستور بوسيله دكتر و با پيش بيني وضعيت باليني و قلبي مريض اعمال مي‌گيرد. نكته دوم از حيث خطر خون ريزي و حايل نيامدن خون در ادامه جراحي ميباشد كه به جهت ضرورت مصرف آسپيرين و قرص پلاويكس يا اين كه بقيه رقيق كننده هاي خون ميباشد. در زمان شش ماه تا يك سالي كه بيماران مي بايست از قرص پلاويكس استعمال كنند، انقطاع اين داروها حتي به دوران يكسري روز ميتواند به تشكيل لخته خون درون استنت و حمله قلبي سبب خواهد شد. لذا به جز جاري ساختن جراحي و دندان پزشكي اورژانس و غير قابل مكث جدا آسپيرين و پلاويكس پيش از موعد مقرر، پيشنهاد نميشود. پيشنهاد بسيار اساسي اين ميباشد كه بيماران در زمينه‌ي هرگونه انقطاع دارو حتي براي چندين روز، پيش از اين با دكتر خويش مشورت كردن كنند.

4- علايم قلبي
پس از تعبيه استنت - به ويژه درصورتي كه براي معالجه حمله وخيم قلبي مستعمل باشد - دردهاي نقطه اي و زود گذر در جلوي قفسه سينه محتمل ميباشد. ليكن پيشنهاد ميشود بيماراني كه استنت دارا‌هستند هرگونه درد قفسه سينه را دور از شوخي گرفته و قطعا به دكتر خويش اگاهي دهند. به ويژه در صورتي درد سينه غيرطبيعي و شديد بوده و يا اين كه شبيه دردهاي قفسه سينه پيش از تعبيه استنت بوده باشد. در اينگونه مواقعي تماس با اورژانس و يا اين كه مراجعه بي واسطه به بيمار ستان ضروري ميباشد.

5- يك‌سري نكته قابل توجه ديگر
بعضي نگراني ها درباره‌ي استنت قلبي در بيماران وجود دارااست كه به چندين گزينه آن اشاره ميكنم:

حركات بدني و ورزش در بيماراني كه استنت دارا‌هستند بلامانع ميباشد و ورزش و تحركات بدني موجب صدمه يا اين كه انتقال استنت نمي‌شود.
احتمال مسدود شدن استنت وجود دارااست. اساسا بعداز تعبيه استنت رگ به وضعيت اول بر مي‌گردد و در شرايطي كه مريض با به عبارتي شيوه هاي گذشته معاش نمايد و بيماري هاي بستر ساز مانند فشار خون، ديابت و چربي بالا را در اختيار گرفتن ننمايد يا اين كه به رفتارهاي پرخطر مانند مصرف سيگار ادامه دهد، استنت هم مانند رگ نخستين مريض مجددا تنگ شود. لذا معالجه بيماري هاي بستر ساز، رخنه‌ سيگار، ورزش منظم و كاهش وزن جهت نگهداري سالم استنت و بقيه رگ هاي قلب ضروري ميباشد.
به چنگ آوردن عكس راديولوژي، سي تي كپي و ام آر آي تاثيري روي استنت ندارد و وجود استنت هم مانعي براي ايفا آن‌ها وجود ندارد.
سفر و حتي مهاجرت هوايي به شرط مصرف داروهاي قلبي منافاتي با داشتن استنت ندارد.
ايفا حجامت و زالو درماني يا اين كه فصد خون در طول مصرف آسپيرين و پلاويكس نبايد شكل گيرد.
نوتواني قلب پس از سكته قلبي
سكته قلبي

بيماران بعداز سكته قلبي ، آخر و عاقبت هاي مختلفي پيدا مي نمايند و هر بيماري وضعيت طبي و دارويي اختصاصي به خودش را داراست. انگيزه اين دستور متعدد بودن گونه هاي سكته هاي قلبي از لحاظ شدت آن و ترازو عوارضي ميباشد كه برجا ميگذارد و هم اينگونه تفاوت هاي در ميان اشخاص از ديد وجود دست اندركاران خطر متعدد و بيماري هاي ياور با سكته قلبي ميباشد.

با اعتنا به توسعه و گسترش هاي چشمگير در مورد جاري ساختن آنژيوگرافي و پرايمري PCI ، داروهاي نو و بسيار كارآمد و محافظت هاي موءثر در عصر بستري ، خوشبختانه اكثر بيماران سير بيماري قابل قبول و سواي عارضه اي را طي مي نمايند و پس از يكسري روز و با رجوع و برگشت به موقعيت استوار از درمان گاه ترخيص ميگردند. واحد سنجش مرگ و مير سكته قلبي كه در سالهاي قبلي نزديك به 10 تا 15 درصد بيماران بود ، امروزه به 4 تا 5 درصد بيماران كاهش يافته ميباشد.

در تعداد يه خرده از بيماران عوارضي پديد ميايد كه احتياج به بستري زمان بر بازه زماني و نگهداري هاي بيشتري را ايجاب مي نمايد. عوارضي مانند نارسايي قلب ، آريتمي هاي متعدد و ايست قلبي ، هيپوكسي و جراحت به مغز يا اين كه بقيه اعضاي تن ، خون‌ريزي از سيستم گوارشي يا اين كه خون ريزي مغزي. اكثر زمان ها اين بيماران هم پس از تعدادي روز بستري و با اجرا اقدامات درماني متفاوت به حالت استوار قلبي مي رسند و از مريض خانه مرخص ميگردند.

نوتواني پس از سكته قلبي
سكته قلبي يكي بيماري هاي اصلي به حساب آورده مي شود ، براي اينكه قلب يك ارگان حياتي ميباشد و اشخاص براي داشتن يك معاش فعال و موءثر به يك قلب سلامت و با نشاط احتياج دارا‌هستند. از اين رو سكته قلبي يك حادثه اصلي در معاش بيماران ميباشد و با اثرات مختلف جسمي و روحي بر روي معاش و نقش هاي اجتماعي اشخاص دچار ، هم پا ميباشد.

بعداز حمله قلبي و طي عصر بستري و وصال به حالت استوار قلبي و جسمي مايحتاج ميباشد يكسري از اقدامات درماني و حمايتي در جهت بازيابي موقعيت پيش از سكته قلبي شكل بگيرد تا مددجو بتواند مجددا به عمل ها و نقش هاي پيش از بيماري خويش دست پيدا كند. به آحاد اين اقدامات"نوتواني" يا اين كه "بازتواني" قلبي گفته مي‌شود (Cardiac Rehabilitation).

نوتواني قلبي از به عبارتي مجال بستري مريض در درمانگاه شروع ميشود و مشمول يك تيم از اقداماتي ميباشد كه چهت نيل به هدف ها پايين ايفا ميگردند:
سرعت بخشيدن به بهبودي بي نقص قلب بعداز سكته
معالجه عوارض قلبي ساخت‌و‌ساز گرديده از سكته مانند نارسايي قلب
تغيير تحول خوي و ساخت نحوه تازه معاش
پيش گيري از تكرار حمله و سكته قلبي تازه
اپ نوتواني قلب يك كدام از اقدامات بسيار اثر گذار در برگرداندن سالم جسمي و روحي اشخاص پس از حمله قلبي ميباشد. مطالعات زيادي نماد داده اند كه اعمال اپليكيشن نوتواني پس از سكته قلبي ، در كاهش بيماري هاي قلبي به ويژه سكته قلبي و هم اينگونه كاهش مرگ و مير قلبي موثر ميباشد. عليرغم اين متاسفانه از اين نحوه بسيار موءثر كمتر از آنچه كه بايستي باشد ، استعمال ميشود و در مراكزي هم كه اعمال ميدهند بيشتر بر جنبه هاي ورزشي اپليكيشن نوتواني تاكيد مي‌گردد ، در حاليكه اپليكيشن نوتواني بسيار جامع بوده و مشتمل بر موردها تحت ميباشد:

1- تهيه معالجه هاي دارويي پس از سكته قلبي
2- شناسايي دست اندركاران بستر ساز و ريسك فاكتورهاي ساخت و ساز كننده سكته قلبي و در دست گرفتن آن‌ها مشمول:
مصرف سيگار و دخانيات
فشارخون بالا
ديابت قندي و سندرم متابليك
چربي خون بالا
3- تهيه و تنظيم نرم افزار غذايي سلامت
4- مشورت در ارتباط رجوع به فعاليت
5- مشورت روانپزشكي و تحقيق مسايل روحي و عاطفي پس از حمله قلبي
6- اعمال نرم‌افزار ورزشي زير لحاظ قاب معالجه و سفارش هاي ورزشي و شغل بدني زمان بر برهه زماني
اپ نوتواني اساسا يك عصر تمريني و يادگرفتن و مشورت كردن مريض با گروه معالجه سكته قلبي ميباشد كه در آن مددجو بضاعت ها و مهارت هاي مورد نياز براي در دست گرفتن دست اندركاران خطر قلبي و نگهداري يك نحوه معاش سلامت را خاطر مي‌گيرد تا بتواند در زمان معاش روزانه و با تغييراتي كه در رفتارهاي بهداشتي خويش ساخت و ساز مي نمايد ، علاوه بر بازيافت تندرست قلب خويش ، بازدارنده تكرار حادثه ها شبيه در آتي خواهد شد.

استعداد براي اينترونشن
براي بستن رخنه‌ PFO با استعمال از اينترونشن احتياج به بستري شدن در مريض‌خانه ميباشد. اين فعاليت در اطاق آنژيوگرافي اجرا ميگردد و احتياج به يك شب بستري شدن در بيمار‌ستان داراست. اين كار معمولاً بوسيله يك مجموعه از پزشكان شكل مي‌گيرد. دسته پزشكان ايفا دهنده اين متخصص قلب فعاليت عبارتند از:

داراي تخصص بيماريهاي قلب و عروق
فلوشيپ مداخلات قلب (اينترونشن)
فلوشيپ اكوكارديوگرافي
جراح قلب و عروق
داراي تخصص بيهوشي
پرستار كت لب
و تكنسين آنژيوگرافي
پيش از فعاليت
يك‌سري از اقدامات مي بايست در روزهاي پيش از كار اينترونشن ايفا شوند.

تستهاي ضروري
پيش از اجرا اينترونشن PFO ، اقدامات تشخيصي اول از قبيل اكوي قلب، نوار قلب و عكس قفسه سينه مي بايست صورت گرفته باشد. همينطور براي انتخاب نوع بيماري و مطلوب بودن آن براي اينترونشن مي بايست اكو مري هم صورت گرفته باشد.

اكو مري هم براي تشخيص بيماري ميباشد و هم گزينش نوع PFO. خلال اينها اندازه گيري بعد ها شكاف قلب و همينطور انتخاب آناتومي كناره هاي PFO به خواسته تعيين امكانات مطلوب براي بستن ترك قلب ، بوسيله اكو مري ايفا ميشود. مسدود كننده هاي شكاف قلب، قطر و بعد ها متفاوتي دارا هستند كه پيش از اينترونشن مي بايست مشخص و معلوم خواهد شد چه سايزي براي معالجه بيماري شما مطلوب ميباشد.

در بعضا از بيماران كه در كنار PFO بقيه بيماريهاي درون قلبي يا اين كه نقايص مختلف مادرزادي قلبي دارا‌هستند، مورد نياز ميباشد پيش از اينترونشن سي تي كپي (CT Scan) يا اين كه ام آر آي (MRI) قلبي ايفا دهند.

امروزه با توسعه در تكنيك هاي ايفا اكو و اكو مري، احتياج به ايفا آنژيوگرافي براي تأييد وجود PFO وجود ندارد و مي شود به يافته هاي اكو متكي بودن كرد. با اينحال وقتي كه يافته هاي اكو با بقيه يافته ها و علايم مريض متناقض باشد، مورد نياز ميباشد پيش از اينترونشن و بستن PFO، كاتتريسم همپا با تصويب اكسيژن خون درون حفرات قلبي صورت بپذيرد. اگرچه امروزه در اكثري از مركزها اين شغل در به عبارتي روز اينترونشن و پيش از معالجه PFO شكل ميگيرد البته در برخي مركزها در يك روز مستقل و پيش از فعاليت اينترونشن اعمال مي‌شود.

تست خون
بعضا از تست هاي خوني براي اينترونشن مورد نياز مي‌باشند مانند CBC, Hb, Plt, BS. همينطور آزمايشات كليوي براي اعمال آنژيوگرافي پيش از كار ما يحتاج ميباشند. در كنار اينها تستهاي منعقد خون از قبيل PT, PTT, INR هم مورد نياز ميباشند.

در بعضي از مركز ها تستهاي ويروسي مشمول پژوهش از حيث ويروس هپاتيت B و ويروس HIV هم پيش از فعاليت مورد نياز مي‌باشند.

آزمايش حاملگي جزو موردها روتين نظارت وجود ندارد اما با دقت به اينكه اشعه ايكس دستگاه آنژيوگرافي در زمانه بارداري قادر است خطرساز باشد، در‌صورتي‌كه شما در سنين باروري مي باشيد بايستي از عدم آبستن بودن خويش مطمئن باشيد.

اگرچه بعضا از اين تستها در به عبارتي روز كار قابل اجرا مي‌باشند اما موردنياز ميباشد تا طبق پروتكل مركزي كه قرار ميباشد فعاليت اينترونشن اعمال مي‌شود، پيش از روز اينترونشن تستها را اعمال داده و يار و همدم داشته باشيد.

ديروز از اينترونشن
عالي ميباشد پيش از اينترونشن خزينه فرماييد و موهاي زايد حوزه‌ كشاله ران و جلوي قفسه سينه -براي آقايان- را شيو كنيد. چنانچه دارويي از پيشين به كارگيري مي‌كنيد مطلقاً مورد نياز ميباشد از پيش از كار راجع‌به جدا يا اين كه ادامه مصرف آن با دكتر خويش سخن نمائيد. در برخي از مركزها براي بيماران از روز گذشته داروي "كلوپيدوگرل" به تعداد 4 عدد ياروهمدم با قرص "آسپيرين" تجويز مي‌گردد، كه موردنياز ميباشد مصرف كنيد. ولي در بخش اعظمي از مركزها اين داروها در به عبارتي روز كار يا اين كه آن‌گاه تجويز ميشود.
روز جاري ساختن اينترونشن
براي جاري ساختن پروسيجر مورد نياز ميباشد به مدّت 4 تا 6 ساعت ناشتا باشيد، بدين ترتيب درصورتي كه كار شما در ساعت‌ها صبح ايفا شود، عالي ميباشد ناشتايي رغبت نكنيد. مصرف داروهاي ضروري با مقدار پاره اي آب ، بلامانع ميباشد.

با دقت به محدوديت هاي حركتي بعداز پروسيجر موردنياز ميباشد يك نفر تحت عنوان يار و ياري داشته باشيد.

در‌صورتي‌كه به داروي خاصي آلرژي داريد يا اين كه در طي ايفا اكو مري قبل يا اين كه آنژيوگرافي قبل مشكلي داشتيد، به طبعً بايستي به گروه معالجه خويش اگاهي دهيد.

پيش از پروسيجر ما يحتاج ميباشد دكتر شما راجع به فرآيند پروسيجر و مخاطرات احتمالي و عوارض پروسيجر با شما كلام نمايد. شما بايستي داده ها بي نقص در زمينه ي نوع عملي كه قرار ميباشد صورت بپذيرد و عوارض احتمالي كه ممكن ميباشد حين پروسيجر پيش بيايد، با دكتر خويش حرف فرمائيد و هيبت رضايت كار را امضاء نمائيد.

مايحتاج ميباشد پيش از پروسيجر مدارك شما مجدداً بوسيله پزشك سنجيده شود و شما بوسيله دكتر معالج بيهوشي و جراح قلب معاينه و ويزيت گرديد.